- הכותבים הינם ד"ר עופר זקס אורתופד מומחה ברך ומיכאל סילם, פיזיותרפיסט מצוות אתלטיקליניק, מתמחה בפציעות ספורט וכאבים אורתופדיים.
קרע במיניסקוס
קרע במניסקוס, אחת הפציעות הנפוצות ביותר אצל ספורטאים. בכתבה הבאה נפרט על אפשרויות הטיפול השונות ומהם שלבי השיקום לאחר קרע במניסקוס בכל אחת מהאפשרויות.
אבל לפני כן תזכורת קצרה על מהו מניסקוס ומה זה קרע במניסקוס:
מניסקוס הוא סחוס דמוי סהר בעל שני תפקידים עיקריים במפרק הברך, האחד הוא בלימת זעזועים ופיזור העומס בצורה אחידה על הסחוס והעצם שהוא מגן עליהם והשני הוא מתן יציבות למפרק הברך ע״י התאמה של המשטח המפרקי של עצם השוק הישרה עם עצם הירך שהצורה שלה מעוגלת.
קרע במניסקוס יכול להפריע לכל אחד מהתפקידים השונים של המניסקוס או לשניהם.
ברגע שנוצר קרע במניסקוס פיזור העומסים והיכולת של המניסקוס לבלום זעזועים פחותה וישנם אזורים בסחוס המרפקי אשר עוברים עומס מוגבר. בנוסף פגיעה באזורים מסוימים במניסקוס כמו שורש המניסקוס יכולים לגרום למצב של תנועתיות יתר של המניסקוס וכך לפגוע ביציבות המפרקית.
הקרע קורה בדרך כלל מחבלה סיבובית של הברך, בדרך כלל בזמן פעילות ספורטיבית אינטנסיבית. אצל מבוגרים הסיבה השכיחה יותר לקרע היא כתוצאה מבלאי טבעי של רקמת המניסקוס וקרע כזה מוגדר קרע ניווני.
מניסקוס אינו מחלים בצורה טובה באופן טבעי מכיוון שאספקת הדם אליו היא נמוכה, אנחנו יודעים כי הצד החיצוני ביותר של המניסקוס נחשב בעל אספקת הדם הטובה ביותר והאזור הזה נקרא גם red zone, החלמה של המניסקוס באזור זה לאחר תפירה היא הטובה ביותר, בחלק האמצעי של המניסקוס אספקת הדם פחות טובה אך עדיין קיימת ונקראת red white zone, החלק הפנימי ביותר של המניסקוס בעל אספקת הדם נמוכה מאוד ולכן נקרא גם white zone ובאופן מסורתי פחות מבצעים באזור זה תפירה של המניסקוס מכיוון שהסיכוי להחלמה של המניסקוס הוא נמוך, אף על פי כן אנחנו יודעים היום שגם באזור ה״לבן״ אנחנו רואים יותר ויותר מקרים של החלמה טובה ומלאה של תפירת מניסקוס אפילו באוכלוסייה של ספורטאים מקצועיים.
קרע במיניסקוס - טיפול שמרני
הקו הטיפולי הראשון לאחר קרע במניסקוס הוא תמיד שמרני – פיזיותרפיה, ללא ניתוח.
בקרעים על רקע ניווני הטיפול השמרני מוכח כיעיל ואף מראה תוצאות טובות יותר מניתוח בטווח הארוך והקצר. אינדיקציה לבצע ניתוח לקרע ניווני הוא רק על רקע כישלון של הטיפול הפיזיותרפי. אם המטופל לאחר טיפול אינטנסיבי שכלל פיזיותרפיה מתואמת לצרכים למצב ולסוג הקרע שלו, עדיין סובל מכאבים ומהגבלה בטווח התנועה אזי נוכל בעזרת הרופא המטפל לשקול ניתוח.
גם בקרעים טראומתיים הקו הטיפולי הראשון הוא פיזיותרפיה בלבד וזמן ההחלמה והשיקום משתנה ותלוי מטרה, אדם שרוצה לחזור לריצה רגילה ופעילות יומיומית פשוטה יצטרך שיקום קצר יותר מאשר ספורטאי שרוצה לחזור לפעילות ספורטיבית עצימה הכוללת שינויי כיוון ספירנטים ובלימות על הרגל. טווח הזמנים הוא בין 6 שבועות למקרים פשוטים עד כ- 3 חודשים למקרים יותר מורכבים עם דרישה גופנית גבוהה יותר.
במקרים מסוימים הסיכוי להצלחה של הטיפול בקרע במניסקוס בעזרת פיזיותרפיה בלבד הוא נמוך כמו למשל קרעים מסוג ידית דלי, קרעים לא יציבים, וכן במצבים בהם הטיפול השמרני לא צלח והמטופל נשאר עם הגבלה בפעילות הספורטיבית או היום יומית נשקול טיפול ניתוחי.
קרע במניסקוס, אופציות ניתוחיות
ישנם כיום שלושה סוגים של אפשרויות ניתוחיות שונות, הבחירה נעשית על ידי החלטה משותפת של האורתופד המנתח והמטופל. לכל אפשרות יתרונות וחסרונות אך באופן כללי ניתן לומר כי כיום המגמה היא לנסות לשמר כמה שיותר רקמת מניסקוס. בעבר בעיות מניסקוס היו מטופלות בכריתה מלאה והוצאה של המניסקוס, בהמשך הבינו שאפשר להוריד רק את החלק הקרוע ובהדרגה הנטייה הייתה להשאיר את כל מה שעדיין ׳יציב׳ ולהוריד רק את החלק הקרוע שלא יציב. כמובן שכפי שהזכרנו, האופציה השמרנית היא עדיין האופציה המועדפת, אך בין כריתה של החלק הקרוע לבין לא לגעת בכלל נכנס סוג טיפול נוסף – תפירה של החלק הקרוע כך שאנחנו משמרים כמה שיותר רקמת מניסקוס ומתקנים את הקרע הקיים. האופציה השלישית היא השתלת מניסקוס, היא מתאימה בפגיעות מורכבות ועליה נפרט בהמשך הכתבה.
קרע במניסקוס - ניתוח להטריית מניסקוס Partial menisectomy
האפשרות הנפוצה ביותר מבין סוגי הניתוחים היא הטרייה כלומר כריתה של החלק הקרוע במניסקוס. בדרך כלל כריתה חלקית של המניסקוס מבוצעת כאשר ישנו כישלון של הניסיון הטיפולי השמרני. בנוסף בדרך כלל הקרעים בהם מבוצעת כריתה חלקית הם קרעים מורכבים [complex], קרעים רדיאליים וקרעים באזור הwhite zone בו אספקת הדם נמוכה ולכן הסיכוי להחלמה טובה של תפירה הוא נמוך יותר. למרות מה שנאמר לעיל, אצל צעירים אספקת הדם נחשבת טובה יותר ולכן בצעירים הגישה היא לנסות שלא לבצע הטרייה אלא לנסות לתפור גם באזורים בהם אספקת הדם פחות טובה ואכן אנו רואים אצל צעירים הצלחות בתפירת מניסקוס גם באזורים דלילים באספקת דם.
לאחר הניתוח ישנה ירידה משמעותית בכח שרירי הירך והשוק בדגש על שריר הארבע ראשי, ירידה בטווחי התנועה, שינוי בתחושת המיקום העצמי [פרופריוספציה] של המפרק, שינוי בתבנית ההליכה וכן שינויים ביומכניים שונים. בטיפולי הפיזיותרפיה לאחר הניתוח אנחנו מטפלים בשלל הבעיות הנ״ל כדי לחזור בצורה כמה שיותר מהירה ובטוחה לשגרה.
קרע במניסקוס - טיפול לאחר ניתוח מניסקטומיה
פרוטוקול הטיפול לאחר ניתוח מניסקטומי הוא בין 8 ל- 12 שבועות, בשבוע הראשון של הטיפול אנחנו שואפים להוריד את המטופל מקביים כמה שיותר מהר ולאפשר דריכה טובה ומלאה על הרגל, טיפול בכאבים, הורדת נפיחות ושיפור טווח התנועה בברך.
בשבוע השני והשלישי אנחנו בדרך כלל עדיין עובדים על הורדת הנפיחות, הפחתת כאבים ושיפור טווחי התנועה אך בשלב זה אנחנו גם מתחילים לחזק את שרירי הירך והשוק ולשפר את תבנית ההליכה על מנת לאפשר תבנית הליכה תקינה.
בשבועות 4-6 אנחנו מצפים כבר לטווחים מלאים ולרגל שקטה וללא כאבים ונפיחות וכן ממשיכים בעבודת החיזוק על פי יכולת המטופל והרקמה. בנוסף הפיזיותרפיסט יתחיל לעבוד עם המטופל על שיפור השליטה והיציבות של מפרק הברך וכן על זריזות הרגל והתחלה של תרגול פליאומטרי [תרגול אשר מערב כיווץ מהיר של השרירים כמו למשל בקפיצה]
משבוע 6 והלאה אנחנו רוצים להתחיל לשלב אלמנטים מהספורט של המטופל במקביל לשיפור הכח השרירי וחשיפה ליותר ויותר תרגילים המשלבים קפיצה נחיתה ושינויי כיוון. שימוש בפלטת כח בשלב זה יכול לתת לפיזיותרפיסט ולמטופל תמונת מצב אמיתית של הרגל, מבלי לייצר פיצויים ותבניות תנועה לא רצויות דבר אשר שכיח ביותר בשלב זה.
שלב זה נגמר בחזרה מלאה לספורט בעצימות מלאה ללא כאבים. טווח הזמנים הוא בין 8 ל12 שבועות כאמור והשוני בין האנשים בכח השרירי, השליטה, מבנה הברך ועצימות הספורט הוא מה שיכתיב את זמן ההחלמה הסופי.
קרע במניסקוס - תפירת מניסקוס meniscus repair
כפי שציינו בפתיחה, הגישה כיום היא לשמר כמה שיותר רקמת מניסקוס אם זה אפשרי, הבעיה היא שלא כל קרע ניתן לתפור. סוגים שונים של קרעים במניסקוס נתפרים בשיטות שונות ובעלי סיכוי הצלחה שונים. קרע הוריזונטלי – אופקי בחלק החיצוני של המניסקוס, החלק העשיר באספקת דם, מחלים בצורה טובה מאוד לאחר תפירה.
קרע הוריזונטלי בעבר טופל באופן כמעט גורף בכריתה של החלק הקרוע אך כיום מכיוון שהמודעות לחשיבות של שימור רקמת מניסקוס עלתה, טיפול באמצעות תפירה של המניסקוס בוצע בטכניקות שונות בעיקר אצל צעירים וממחקרים אנו יודעים שקרוב ל- 80% מהם מחלימים בצורה טובה לאחר תפירה.
דבר נוסף ומעניין שהתגלה הוא שכאשר מבצעים תפירת מניסקוס בזמן ניתוח לשחזור צולבת סיכוי ההצלחה של תפירת מניסקוס עולים עד כמעט פי 2 לעומת כאשר מבוצע תפירת מניסקוס בלבד. הסיבה היא כי הקידוח של התעלה שנעשה בניתוח לשחזור צולבת גורם לתאי גזע להשתחרר מהעצם והם בתורם משפרים את סיכוי ההחלמה והבנייה מחדש של המניסקוס הנתפר.
סוגי התפירה כאמור משתנים ומשתפרים כל הזמן, התפרים מתמוססים לאחר מס׳ שבועות בודדים ומכאן אנחנו נותנים לביולוגיה לעשות את שלה ולרקמה להיבנות מחדש. כיום המקרים בהם התפירה לא הצליחה הם נמוכים ובהם אם הבעיה עדיין קיימת ומפריעה למטופל תמיד אפשר לבצע שוב כריתה של הרקמה הפגועה.
קרע במניסקוס, טיפול לאחר תפירת מניסקוס
לאחר תפירת מניסקוס ישנם סוגי פרוטוקולים וטיפולים, ננסה לפרט מעט על השכיחים יותר.
אנו יודעים כי למרות השוני בין הפרוטוקולים השונים זמני ההחלמה והחזרה לספורט די זהים ועומדים על בין 4 ל- 6 חודשים לחזרה לספורט מלא. דרך הטיפול נקבעת ע״י האורתופד המנתח והוא מתווה את ההגבלות ואת היעדים אליהם הוא רוצה שהמטופל יגיע ואת מסגרת הזמנים. תפקיד הפיזיותרפיסט הוא לדאוג לבנות את התהליך ולהגיע ליעדים בצורה שמתאימה לכל אחד באופן אישי ולכן אנחנו רואים במקרים רבים מטופלים בקליניקה שעברו ניתוח באותו זמן וכל אחד עובד על דבר אחר לחלוטין. בידי הפיזיותרפיסט הידע וההבנה מה החולשות והקשיים של המטופל ולבנות על פי זה את תוכנית הטיפול.
בקרעים ורקטיקליים – אנכיים, והקרעים מסוג ידית דלי בדרך כלל נשיאת משקל על הרגל עוזרת לדחוס את שני חלקי הקרע אחד לשני ובכך לעודד את החלמת התפירה ולשפר את הסיכוי שלה להצליח. לעומת זאת לאחר תפירה של קרע רדיאלי נשיאת משקל על הרגל תיצור הפרדה של חלקי הקרע התפור ודבר זה יקשה על הרקמה הנתפרת להחלים ולכן בדרך כלל אסורה בקרע רדיאלי אסורה נשיאת משקל בשבועות הראשונים.
פרט לשאלה האם מותר לשאת משקל על הרגל – כלומר לדרוך עליה. בפרוטוקולים שונים ישנה גם הגבלה לעיתים בטווח התנועה כאשר הרגל נמצאת בסד צירים בהן ניתן לקבוע איזה מעלות ניתן לכופף וליישר את הברך. למשל, בקרעים ורטיקליים לא יציבים ישנה בדרך כלל הגבלה בטווח התנועה – הרגל נמצאת בסד צירים ביישור מלא למשך מספר שבועות ובאופן הדרגתי ישנו שחרור של הגבלה והגדלה של מספר המעלות בהן מותר להזיז את הברך, הסיבה היא כי בזמן כיפוף של הברך ישנה תנועה של המניסקוסים וכאשר ישנו קרע לא יציב שנתפר אנחנו רוצים לתת לו אפשרות להחלים כמו שצריך ולא להזיז אותו בזמן שהתפר עוד טרי.
בקרעים מורכבים ולא יציבים וכן בקרעים בהם סיכוי ההחלמה של התפירה נמוך מכיוון שנמצא באזור בו אספקת הדם נמוכה [white zone] האורתופד המטפל לעיתים יחליט על הגבלה בטווחי התנועה ובנוסף יגביל נשיאת משקל על הרגל למשך מספר שבועות על מנת להגדיל את הסיכוי להחלמה של הקרע.
קרע במניסקוס, השתלת מניסקוס
במקרים בהם ישנו קרע במניסקוס במטופלים צעירים אשר טופל בארתרוסקופיות שלאחריהן נותרה רקמת מניסקוס מועטה ישנו סיכון לשחיקת סחוס בשלב מוקדם בחיים.
למטופלים אילו ניתן להציע ניתוח להשתלת מניסקוס. קודם הניתוח יש לבצע בדיקת MRI אשר לפיה יותאם שתל מניסקוס מבנק רקמות. לאחר שיאותר שתל מתאים יבוצע הניתוח. בניתוח מבוצעת הטריה מלאה של שארית המניסקוס. לאחר מכן מושתל המניסקוס הנתרם ומקובע למשטח הטיביאלי באמצעות תעלות לשורשי המניסקוס ותפרים בהיקף שתל המניסקוס. לאחר הניתוח ניתן חודש ללא דריכה ולאחריו שבועיים דריכה חלקית. לאחר ששת השבועות הראשונים ניתן להתחיל ניוד מלא ועבודה על טווחים וחיזוק מייצבי הברך. חזרה לפעילות צפויה כשישה חודשים לאחר ניתוח. יש לזכור כי מטרת הניתוח היא להחזיר את המטופל לחיים פעילים, נטולי כאב יומי ולמנוע שחיקת סחוס בגיל צעיר. על אף כל זאת המניסקוס הנתרם אינו המניסקוס הטבעי ולכן עמידותו בעומסים משמעותיים נמוכה יותר. לאור זאת לא מומלץ לבצע פעילות גופנית עצימה הכרוכה בשינויי כיוון לאחר השתלת מניסקוס על בסיס קבוע.
כדי להפחית עומס מעל מדור השחוק בברך לעיתים משלבים ניתוח השתלת מניסקוס עם ניתוח תיקון ציר הברך וכך משיגים הגנה כפולה על האיזור המפרקי שנמצא בסיכון לשחיקה מוגברת.
חשוב לזכור, לכל שיטה יש את היתרונות והחסרונות שלה ויש לשכלל את כלל הנתונים טרם קבלת החלטה על דרך הפעולה. בכל מקרה, גם אם המטופל בחר בשיטה הניתוחית, ישנו צורך בשיקום אצל פיזיותרפיסט על מנת לחזור לשגרה בצורה הבטוחה והמהירה ביותר, להשיג שליטה טובה בברך ולבצע הכנה הדרגתית ומבוקרת, לפני ובעת החזרה לפעילות ספורטיבית.
המשיכו לקריאה של סדרת המאמרים בה נסביר על קרע ברצועה הצולבת הקדמית בברך ACL >> קרע ברצועה הצולבת
קרע במניסקוס: פודקאסט בנושא פציעות
אתלטיקליניק – מכון פיזיותרפיה והמרכז המתקדם לרפואה אורתופדית ופיזיותרפיה. פיזיותרפיית ספורט זאת המומחיות שלנו.
