- הכותב הינו מיכאל סילם, פיזיותרפיסט מצוות אתלטיקליניק, מומחה בפציעות ספורט וכאבים אורתופדיים.
בסדרת המאמרים הבאה נסביר על קרע ברצועה הצולבת הקדמית בברך ACL.
נתחיל באנטומיה וביומכניקה של הרצועה ולאחר מכן הפוסטים יעסקו בפציעה של הרצועה,
איך משתקמים ומהם שלבי השיקום,
מהם אחוזי ההצלחה ומה יוכל לנבא אותה בצורה טובה.
לבסוף נדבר על היבטים פיזיים ופסיכולוגיים של חזרה לפעילות.
רצועה צולבת קדמית ACL – אנטומיה
רצועה צולבת קדמית (Anterior Cruciate Ligament) הנקראת גם בקיצור 'צולבת' או ACL, היא רצועה המחברת בין עצם הירך (femur) לבין עצם השוק (tibia), לרצועה ישנה רצועה 'תאומה' שמצטלבת איתה והיא נקראת רצועה צולבת אחורית.
תפקידה של ACL – רצועה צולבת קדמית – הוא בייצוב הברך ומניעת תנועה קדמית של עצם השוק ביחס לעצם הירך. בנוסף ברצועה ישנם מרכיבים סיבובים אשר מגבילים תנועה סיבובית של הברך בכל שלב בכיפוף הברך.
את הרצועה מחלקים אנטומית לשני חלקים (ישנה גם חלוקה לשלושה חלקים אך היא פחות בשימוש):
החלק הקדמי – פנימי (AMB – anteromedial bundle) והחלק האחורי-צידי (posterolateral bundle – PLB).
כל חלק אחראי על הגבלה של תנועה שונה במפרק הברך למשל: בזמן יישור מלא של הברך החלק האחורי – צידי (PLB) של הרצועה הצולבת נמצא במתח ומונע את התנועה של השוק קדימה על הירך ואילו החלק הקדמי-פנימי (AMB) יהיה רפוי. בזמן כיפוף ברך הAMB ימצא במתח וימנע את תנועת השוק קדימה על הירך ואילו ה PLB יהיה רפוי.
רצועה צולבת קדמית ACL, ביומכניקה
הרצועה עשויה ברובה מקולגן סוג 1 ומעט קולגן סוג 3. סיבי הרצועה מסובבים ומלופפים בצורה ייחודית ושונה מכל רצועה אחרת בגוף, דבר זה גורם לה להיות עמידה בפני עומסים מכיוונים שונים ובזוויות שונות.
הרצועה הזאת היא לא סתם ״כבל״ שמחזיק את הברך, בתוך הרצועה קיימים 4 סוגים שונים של רצפטורים – קולטנים שנותנים למח תחושת מצב ומיקום של הברך בכל רגע ורגע. זאת הסיבה המרכזית שאחרי שהרצועה נקרעת נפגעת כל כך תחושת היציבות של הברך.
אחד הדברים המעניינים שאנו יודעים היום על הרצועה היא שישנו שוני בין אנשים שונים בחוזק ובגמישות הרצועה. דבר זה תלוי במרכיבים גנטיים וסביבתיים. למשל אנו יודעים ממחקרים רבים בתחום שעובי הרצועה הצולבת משתנה במהלך העונה של ספורטאי וגדל בהתאם לעומסים בין 10% ל30%! – ישנה השערה שזאת אחת הסיבות שרוב הפציעות ברצועה הצולבת מתרחשות בתחילת העונה כשהרצועה עוד קטנה ולא בסוף העונה.
רצועה צולבת קדמית ACL, פציעות ספורט
ספורטאים חוששים מהפציעה הזאת מכיוון שהיא ידועה כפציעה אשר משביתה לזמן ארוך ובעבר אחוז יחסית גבוה של ספורטאים לא הצליח לחזור לספורט לאחר הפציעה הזאת, דוגמאות מפורסמות לשחקנים שלא הצליחו לחזור לעצמם אחרי הפציעה הזאת הם שחקני הכדורגל רונאלדו הברזילאי, מרקו אסנסניו, דויד סילבה [שפרש אחרי הפציעה] וכן אגדת הגולף טייגר וודס. בספורט המקומי מפורסמים מאור בוזגלו, ראובן עטר ויוסי בניון שלא הצליחו לשחזר את היכולות שלהם מלפני הפציעה.
כיום אנחנו יודעים יותר ויותר איך לבצע את השיקום בצורה הטובה ביותר כך שאנחנו מגדילים את הסיכוי לחזור לפעילות ספורטיבית מלאה ברמה של לפני הפציעה. בנוסף לא חסרים שחקנים שעברו את הפציעה הזאת וחזרו לאותה רמה, בולטים במיוחד שחקנים אשר עשו קפיצת מדרגה ואף חזרו טובים יותר מאשר לפני הפציעה כמו אלן שירר, צ׳אבי, רוד ואן ניסטלרוי וכוכבי הnba קייל לאורי וג׳מאל קרופורד.
בנוסף חידושים בתחום הניתוחים הראו תוצאות טובות יותר לחזרה לספורט וכן למניעה של קרע חוזר של הרצועה. למשל, קיבוע חוץ מפרקי הנקרא בשפה המקצועית Lateral Extra articular Tenodesis או בקיצור LET, נמצא כמפחית את הסיכון לקרע חוזר אצל ספורטאים מקצועיים פי 2.8!
רצועה צולבת קדמית ACL: מנגנון הפציעה וגורמי הסיכון
נתחיל מהסוף – מהי התנועה שקורת בזמן הפציעה?
בזמן הפציעה ישנה קריסה של הברך פנימה אבל אם נבין בדיוק את התנועה נבין גם מהם הגורמים התורמים ואיך ניתן גם למנוע ולהקטין את הסיכון לפציעה. ה״קריסה״ של הברך פנימה נגרמת משילוב של מספר תנועות – מגע ראשוני של כך הרגל ברצפה, מיד לאחר מכן סיבוב פנימי של עצם הירך, כיווץ מוגבר של שריר הארבע ראשי בזווית של כמעט ברך ישרה [פחות מ30° כיפוף] וכל התנועות האלה גורמות למנח ברך שנקרא ואלגוס שבו הברך נכנסת פנימה וישנה מין תת פריקה של מפרק הברך.
בדרך כלל מיד ברגע הפציעה המטופל מרגיש קליק אופייני שמלווה לעיתים בכאב חד וגורם לנפיחות בברך כמעט בטווח זמן מיידי.
קרע ברצועה כאמור קורה משילוב תנועות בברך שלבסוף יגרום לקרע של הרצועה, בחלק מהמקרים עם הפגיעה ברצועה הצולבת מתלווה פגיעה במבנים נוספים בברך, הרצועה המדיאלית יכולה לעבור קרע חלקי או מלא וכן בנוסף יכולים להיפגע המניסקוס המדיאלי, הלטרלי או שניהם. במקרים יותר מורכבים יכולה להתווסף פגיעה בסחוס המפרקי של הברך.
על אף שנראה לנו כי רוב הפציעות קורות מפגיעה חיצונית של ספורטאי או שחקן אחר 2/3 מהפציעות קורות ללא מגע חיצוני ורק מיעוטן קורות במגע ישיר ברגל. הפציעה יכולה לקרות במספר מהלכים – שינוי כיוון מהיר, בלימה והאטה, האצה של ספרינט ונחיתה על הרגל. הגברים נוטים יותר להיפצע בזמן נחיתה ובזמן שינוי כיוון ואילו הנשים בזמן האטה ובלימה.
בשנים האחרונות אחרי ניתוח וידאו של אלפי מקרים של קרע בACL נמצא כי בחלק גדול מהמקרים קדמה לפציעה התערבות ללא מגע של השחקן היריב כמו הטעייה או תנועה אשר גרמה לשינוי בתנועה של הספורטאי שנפצע, בעצם התגובה המהירה לפעולת השחקן היריב וההימנעות ממגע או ממפגש גוף בגוף נמצאו כאחד הגורמים המשמעותיים לפציעה ברצועה הצולבת. דבר זה מסביר למה גם שחקנים עם שליטת ברך טובה יכולים לעבור קרע ברצועה הצולבת ולמה במהלך השיקום חלק גדול מהתרגול מתמקד בתגובת המטופל לדברים מסוימים. אנחנו צריכים במהלך השיקום לאפשר גיוון תנועתי והפעלה שרירית טובה ומדויקת כתגובה לתנועות או למצבים מסוימים.
רצועה צולבת קדמית ACL, מגדר ומה שבינהם
ההבדל בין נשים לגברים בקרע ACL הוא אחד הנושאים הנחקרים ביותר בתחום הספורט בשנים האחרונות. אם בעבר כל ההתייחסות לתוכניות שיקום ומניעה של פציעות צולבת היו ממוקדות לגברים, השכיחות ההולכת וגדלה של הפציעה אצל נשים, והעובדה שאצל נשים הסיכון לקרע בacl הוא עד פי 6 מגברים הובילו למחקר רב בנושא. כיום אנחנו יודעים שיש מספר גורמי סיכון אצל נשים חלקם ברי שינוי וחלקם לא שתורמים לסטטיסטיקה הנ״ל.
גמישות יתר –
נשים נוטות יותר לגמישות יתר ולכן הרצועה עם סיכון גבוה יותר להימתח ולהיקרע, גורם סיכון זה כמובן אינו בר שינוי אך זיהוי מוקדם של ספורטאים עם גמישות יתר, עבודה נכונה יותר וחיזוק אלמנטים מסויימים מאפשרים להתגבר על גורם הסיכון ולהקטין את הסיכוי לקרע בACL.
מבנה מורפולוגי של אגן וברך –
האגן של נשים רחב יותר ולכן הזווית בברך יותר נוטה למנח ואלגוס דבר אשר מוביל לעומס גבוה יותר על הרצועה הצולבת ועל המבנים הפנימיים בברך.
חולשה יחסית ושליטה מוטורית –
באופן ביולוגי רוב הנשים בעלות מסת שריר נמוכה יותר מגברים אך אין ספק שהיום הפער הזה יכול להיות מודבק בקלות ואף מעבר. תוכניות אימון כח והתנגדות מותאמות מאפשרות לנשים ונערות להגיע למסת שריר טובה וגבוהה.
בשנת 2014 פורסם מסמך של האקדמיה האמריקאית לאימון קטינים שהראתה שאימון נכון מותאם ומדויק לנשים ולנערות בדגש על חיזוק נוירומסקולרי יכולות להפחית את שיעור הקרעים ברצועה הצולבת ב- 72%! למשל – תרגול אימוני התנגדות וקפיצות עם דגש על למידה מוטורית יכולות לתקן אסטרטגיית נחיתה בשתי רגליים ושליטה על מנח הברך.
בנוסף מניעה או הקטנת הסיכוי לקרע ברצועה הצולבת יעשה על ידי זיהוי מוקדם של אנשים בעלי סיכון מוגבר כגון – אנשים אשר סבלו בעבר מקרע ברצועה הצולבת, אנשים עם היסטוריה משפחתית של קרע ברצועה הצולבת, אנשים עם גמישות יתר וספורטאיות מתבגרות.
כל אלה בעזרת תוכנית התערבות טובה מדויקת ומותאמת אישית יכולים להקטין את הסיכון לקרע ברצועה הצולבת.
במהלך השנים האחרונות אנחנו, אתלטיקליניק – מכון פיזיותרפיה אשר עובד באופן תדיר עם מועדוני ספורט גברים ונשים ביצענו אינספור מבדקים והתערבויות מוקדמות על מנת להקטין את הסיכון לקרע ברצועה הצולבת.
בחלק הבא נדבר על קרע ברצועה הצולבת ACL – שיקום, שיקום שמרני (פיזיותרפיה) מול ניתוחי, נתונים ולוח זמנים.
